たべクエスチョン

「コレステロールを下げたい」「間食がやめられない」「体重を増やしたい」 そのお悩み…ミキ薬局の管理栄養士に相談してみませんか?

たべクエスチョン質問フォーム

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フリガナ

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日 生まれ

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あなたの食生活について気になる事柄をいくつでもご記入ください。

医師から食事や運動について指示・制限が出ている場合は、詳細もご記入下さい。

身長

cm

体重

kg

血圧

mmHg

脈拍

回/分

お分かりになる範囲で血液検査の結果をご記入ください


現在治療中または過去に治療を行っていた病気はありますか。


病気の名前

治療時期


病気の名前

治療時期


病気の名前

治療時期


現在使用中のお薬や健康食品、サプリメントはありますか。


お薬


健康食品・サプリメント


生活習慣についてお伺いします。※複数回答可


飲酒

種類

が多い

水分補給

杯/日

種類


外食

内容


好みの味

が好き

野菜料理を食べる頻度


食事時間 ※24時間表記(例:夕食18時)

朝食
昼食
夕食

間食①
間食②

間食 おやつやデザートは

内容

が多い

運動

週に
1日 時間
歩数 約 歩/日

ミキ薬局(株式会社メディカルファーマシィー)が販売する「たべクエスチョン」を ご利用の皆様に、より具体的な情報提供を行うため、1~6をご承諾下さい。

1. このサービスの利用による効果や変化には個人差があり、特定の変化や結果を保証するものではありません。
2. このサービスの費用は、資料代を含むプログラムに対する費用であり、特定の変化や結果に対する対価ではありません。
3.主治医から食事に対し具体的な指示や制限が出た場合は、主治医の指示を優先して下さい。
4. このサービスでは、お申込みの際に記入された情報の範囲内でアドバイスを行います。このため、なるべく詳しくご記入下さい。
5. ご記入の情報は、当社内の学術研究・研修に使用する場合があります。
6. 回答レポートは、日本郵政株式会社の『レターパックライト』を利用し発送します。郵便受けへのお届けとなります。

ご不明点がございましたら、ミキ薬局健康の杜までお問い合わせください。

ミキ薬局 健康の杜
03-5909-2882(平日9時30分~17時30分)